FORMULAIRE D'INSCRIPTION - FORMATION PSC1

Merci de bien vouloir compléter ce formulaire pour vous inscrire a l'une des formations PSC1 qui vous sont proposées.

ATTENTION : limitée a 10 places

	COORDONNÉES
NOM : *
NOM DE JEUNE FILLE : *
PRÉNOM : *
DATE DE NAISSANCE : *
LIEU DE NAISSANCE : *
DÉPARTEMENT DE NAISSANCE : *
ADRESSE : *
CODE POSTAL : *
VILLE : *
TÉLÉPHONE : *
ADRESSE MAIL : *
	PROPOSITIONS DE DATES
Lundi 25 juin 2018 (Bruay)
RESTE 6 PLACES
Mardi 3 juillet 2018 (Angres)
Lundi 9 juillet 2018 (Angres)
Jeudi 19 juillet 2018 (Merlimont)
RESTE 5 PLACES
Vendredi 17 août 2018 (Angres)
Vendredi 24 août 2018 (Angres)
Lundi 27 août 2018 (Angres)
	INSCRIPTION
	Vous pouvez aussi vous inscrire par mail ou par téléphone.
40 € licencié UFOLEP
ASSOCIATION :
N° DE LICENCE :
60 € extérieur
50 € partenaire
	RÉGLEMENT
	Merci de bien vouloir cocher l'une des cases suivantes afin que votre inscription soit validée. Ordre du chèque : ufolep 62
J'envoie mon règlement directement à l'UFOLEP par courrier
Mon règlement sera donné le jour de la formation.
	CONTACT
	Pour plus de renseignements, vous pouvez contacter Amélie BOURDREZ par téléphone au 03.21.72.67.41 ou par mail ufolep62.amelie@ligue62.org
	VALIDATION