FORMULAIRE D'INSCRIPTION - FORMATION PSC1 2020-2021

Merci de bien vouloir compléter ce formulaire pour vous inscrire a l'une des formations PSC1 qui vous sont proposées.

ATTENTION : limitée a 10 places


	COORDONNÉES
NOM : *
NOM DE JEUNE FILLE : *
PRÉNOM : *
DATE DE NAISSANCE : *
LIEU DE NAISSANCE : *
DÉPARTEMENT DE NAISSANCE : *
ADRESSE : *
CODE POSTAL : *
VILLE : *
TÉLÉPHONE : *
ADRESSE MAIL : *
	PROPOSITIONS DE DATES
Samedi 16 janvier 2021 à BOULOGNE
Samedi 20 février 2021 à BOULOGNE
Samedi 20 mars 2021 à CALAIS
Samedi 22 mai 2021 à CALAIS
	INSCRIPTION
	Vous pouvez aussi vous inscrire par mail ou par téléphone.
40 € licencié UFOLEP
ASSOCIATION :
N° DE LICENCE :
60 € extérieur
50 € partenaire
	CONTACT
	Pour plus de renseignements, vous pouvez contacter Denis BOONE par téléphone au 06.19.63.76.55 ou par mail ufolep62.denis@ligue62.org
	VALIDATION