FORMULAIRE D'INSCRIPTION - FORMATION PSC1 2018-2019 - tous publics

Merci de bien vouloir compléter ce formulaire pour vous inscrire a l'une des formations PSC1 qui vous sont proposées.






































ATTENTION : limitée a 10 places


COORDONNÉES
NOM : *
NOM DE JEUNE FILLE : *
PRÉNOM : *
DATE DE NAISSANCE : *
LIEU DE NAISSANCE : *
DÉPARTEMENT DE NAISSANCE : *
ADRESSE : *
CODE POSTAL : *
VILLE : *
TÉLÉPHONE : *
ADRESSE MAIL : *

PROPOSITIONS DE DATES
Lundi 17 septembre 2018 (Angres)
Jeudi 4 octobre 2018 (Boulogne)
Mardi 16 octobre 2018 à Angres
Lundi 14 janvier 2018 (Angres)
Jeudi 17 janvier 2019 (Boulogne)
Mardi 26 février 2019 (Angres)
Jeudi 25 avril 2019 (Angres)
Jeudi 16 mai 2018 (Boulogne)
Lundi 3 juin 2018 (Angres)

INSCRIPTION
Vous pouvez aussi vous inscrire par mail ou par téléphone.
40 € licencié UFOLEP
ASSOCIATION :
N° DE LICENCE :
60 € extérieur
50 € partenaire

RÉGLEMENT
Merci de bien vouloir cocher l'une des cases suivantes afin que votre inscription soit validée. Ordre du chèque : ufolep 62
J'envoie mon règlement directement à l'UFOLEP par courrier
Mon règlement sera donné le jour de la formation.

CONTACT
Pour plus de renseignements, vous pouvez contacter Denis BOONE par téléphone au 03.21.72.67.41 ou par mail ufolep62.denis@outlook.fr

VALIDATION